O Najmiłosierniejszy Boże, Ojcze, Synu i Duszo Święta, czczony i wysławiany w Trójcy Niepodzielnej, wejrzyj łaskawie na swojego sługę (imię), pokonanego chorobą.
Przebacz mu wszystkie jego grzechy; daj mu uzdrowienie z choroby; przywrócić mu zdrowie i siłę cielesną; Daj mu długie i dostatnie życie, Twoje spokojne i najwyższej jakości błogosławieństwa, aby wraz z nami przynosił wdzięczne modlitwy do Ciebie, Wszechhojnego Boga i naszego Stwórcy.
Najświętsza Bogurodzico, za Twoim wszechmocnym wstawiennictwem pomóż mi błagać Twojego Syna, mojego Boga, o uzdrowienie sługi Bożego (imię).
Wszyscy święci i aniołowie Pana, módlcie się do Boga za Jego chorego sługę (imię). Amen.